LA BAMBINA E L’ADOLESCENTE CON PERDITE VAGINALI
Tiziano Motta, Francesca Lampugnani, Lucia Calò, Annalisa Arioli, Alberto D’Alberton
Prima Clinica Ostetrica-Ginecologica dell’Università, Clinica “L. Mangiagalli”, Milano

Introduzione
Le perdite vaginali sono il più comune disagio ginecologico sia in età pre-pubere che adolescenziale. In molte bambine che si presentano con perdite vaginali spesso non vengono riscontrate le cause ed il trattamento è esclusivamente sintomatico con rassicurazione dei genitori. Molti di essi ritengono, infatti, che tale disturbo sia un segno di grave patologia con conseguenze croniche tali da compromettere la futura fertilità, altri si preoccupano che possa essere un segno di abuso o di attività sessuale. Nella maggioranza dei casi è sufficiente, infatti, tranquillizare i genitori dopo aver effettuato un’accurata anamnesi e un’altrettanto accurata visita. Chiaramente, l’eziologia della perdita vaginale varia a seconda dell’età del soggetto affetto e soprattutto se esso si trova in epoca pre o postpuberale. Inoltre, molte adolescenti sono sessualmente attive e questo può essere accertato solo dopo un’anamnesi.
Esistono sostanziali differenze tra vagina e vulva della bambina e dell’adolescente e ciò contribuisce in modo difforme sul tipo di organismo implicato nella perdita vaginale. Alla nascita, la vagina della neonata è sterile e presenta un pH acido. Inizialmente, compaiono stafilococchi, enterococchi e difteroidi ma sono rapidamente sostituiti, entro 2-3 giorni, da lattobacilli. Tuttavia, l’influenza degli estrogeni si riduce entro breve tempo, il pH aumenta e l’ambiente vaginale diviene alcalino mentre l’epitelio vulvare diviene sottile e meno resistente alle infezioni. Anche l’epitelio vaginale si assottiglia e presenta una ridotta quantità di glicogeno, inoltre l’introito può apparire più arrossato1. Infine, la prossimità tra ano e vulva, in età pediatrica, predispone più facilmente le bambine alle infezioni vaginali.

Età pre-pubere
Non tutte le bambine che presentano perdite vaginali riconoscono una causa certa. Alcune perdite possono essere fisiologiche e ciò può essere già intuito sia dall’anamnesi che dalla conoscenza dell’età del soggetto esaminato: nella neonata, per es., gli estrogeni materni possono stimolare l’endometrio ed i tessuti cervicali e vaginali così da provocare una abbondante perdita che sovente può anche essere striata di sangue. Numerosi studi hanno dimostrato che la scarsa igiene perineale è la più importante causa di vulvovaginite nella prima età pediatrica 2,3. La prossimità tra ano e vulva, l’assenza di peli pubici, ritenuti essere protettivi, ed il relativo assottigliamento dell’epitelio vaginale e vulvare sono tutti fattori che contribuiscono ad aumentare il rischio di infezione. Analogamente, la scorretta modalità di pulizia dopo defecazione (dall’ano alla vulva) facilita la contaminazione fecale della vulva 2,4. Secondo l’esperienza di Heller la più comune causa di vulvovaginite nella bambina è da attribuire all’eventuale reazione allergica provocata dal bagnoschiuma 3. Tuttavia, secondo l’esperienza di Paradise, che ebbe modo di rilevare un solo caso in un gruppo di 54 bambine sintomatiche esaminate, tale eventualità sarebbe molto più limitata 5. In definitiva, se non vengono riconosciute vere e proprie cause infettive è ragionevole informare i genitori del possibile ruolo svolto da igiene e allergeni come causa di vulvovaginite. Anche ossiuri o altri nematodi sono un quadro di frequente riscontro. Secondo l’esperienza di Pierce, circa un terzo delle bambine, di età compresa tra 2 e 6 anni, che si presentano con perdita vaginale ad un servizio di pronto soccorso o di emergenza presentano questi parassiti che, spesso, provocando irritazione e prurito, a loro volta, possono aumentare il rischio di una sovrainfezione.
L’isolamento di batteri provenienti dal tratto genitale non necessariamente implica una causa infettiva. Esiste ancor oggi una considerevole controversia che riguarda “la normale flora vaginale” legata a difficoltà pratiche e, talora etiche, di effettuare prelievi in bambine asintomatiche. Alcuni organismi sono stati isolati, con analoga prevalenza, dalla vagina di soggetti sintomatici ed asintomatici ed il loro ruolo, come patogeni, è tuttora dubbio. Il riscontro di organismi batterici differenti, isolati in bambine con perdite vaginali, è dipendente dall’età del soggetto, il tipo di popolazione cui lo stesso appartiene, il tipo di prelievo che è stato effettuato, la presenza o meno di sintomi, di abuso o di attività sessuale. Un recente studio australiano condotto in 50 bambine con vulvovaginite ed in 50 sane (gruppo di controllo), ha evidenziato che nell’80 % dei casi non si ha alcuna evidenza di causa infettiva mentre nei 10 casi in cui questa è stata rilevata era associato arrossamento e perdita vaginale 6. Gli autori hanno concluso la loro ricerca affermando che le possibilità di isolare in coltura dei batteri dipende largamente dal metodo di raccolta dei prelievi (nel tratto vaginale inferiore o superiore) e che la normale flora vaginale presenta una significativa sovrapposizione con i comuni patogeni. Infatti, circa il 21 % dei soggetti affetti da vulvovaginite ebbe un ciclo di antibioticoterapia nel mese precedente che sicuramente influenzò la flora vaginale. In un secondo studio caso-controllo, condotto da Paradise in un gruppo di bambine sintomatiche, afferenti un ospedale pediatrico di Filadelfia, e confrontate con un gruppo di controllo asintomatico, nel 60 % dei soggetti sintomatici fu isolato uno specifico patogeno. In particolare, l’isolamento della Neisseria gonorrhoeae nell’8 % di queste bambine sottolinea l’importanza, secondo gli stessi autori, di raccogliere informazioni mirate ad evidenziare un pregresso abuso sessuale 5. L’11 % di esse ammise, successivamente al colloquio, una storia di violenze. La Candida, che rappresenta la più comune causa di perdita vaginale nell’adolescente, non fu isolata in questa ricerca. Pierce e coll., nel loro studio condotto nel dipartimento di emergenza di un ospedale britannico, non ebbero modo di isolare la Neisseria gonorrhoeae, il Trichomonas vaginalis o la Chlamydia trachomatis, mentre, al contrario, rilevarono con relativa frequenza parassiti intestinali e Candida. L’Haemophilus influenzae e lo Streptococcus beta haemoliticus (soprattutto di gruppo A) sono ritenuti essere probabili patogeni ed è suggerito trattare i soggetti affetti con antibioticoterapia.
Uno studio condotto in 42 bambine, di età compresa tra i 2 ed i 9 anni, afferenti un ambulatorio di pediatria di base, ha concluso affermando che il più comune microrganismo rilevato all’esame colturale fu lo Streptococcus pyogenes (17 %) seguito dall’Haemophilus influenzae nel 5 % dei casi e dallo Staphilococcus aureus, isolato solo in una sola piccola paziente 4. Nel 69 % dei soggetti fu rilevata un’infezione mista, mentre il riscontro di Candida risultò essere molto basso (< 4 %) e la Neisseria gonorrhoeae non venne in alcun caso identificata. Diversamente, in uno studio americano in cui le bambine lamentavano perdite vaginali e prurito, escludendo coloro che presentavano una storia di abuso sessuale, la prevalenza di infezione gonococcica fu del 9 % mentre in coloro che, durante la visita, presentavano sintomi in assenza di perdite vaginali era altamente improbabile che presentassero una causa batterica isolata. Inoltre, nel 26 % di esse furono rilevati streptococchi di gruppo A, B ed F 7. La Candida fu rilevata esclusivamente nei soggetti sottoposti a recente antibioticoterapia. La vaginosi batterica è anch’essa causa di vulvaginite in bambine prepuberi ed è caratterizzata da un aumentato sviluppo di questo batterio anaerobio con sostanziale riduzione dei lattobacilli ed incremento del pH vaginale. In una review del 1994, Robinson e Ridgway esaminarono il ruolo svolto dalla vaginosi batterica (conosciuta anche come Gardnerella vaginalis) nell’eziologia della vulvovaginite della donna prepubere. Essi osservarono, in particolare, che è possibile una trasmissione verticale del microrganismo in quanto può essere già isolato negli aspirati gastrici ed in tamponi orali effettuati in epoca neonatale. Alcuni studi hanno suggerito che possa esistere una correlazione tra il riscontro del batterio e pregressi episodi di abuso sessuale 8. In realtà, studi successivi hanno accertato che non esistono sostanziali differenze di prevalenza tra il gruppo di soggetti abusati ed il gruppo di controllo 9, 10. In definitiva, può essere estremamente difficoltoso interpretare i risultati di tamponi vaginali effettuati in bambine prepuberi: alcuni microrganismi sono presenti sia in soggetti sintomatici che asintomatici. Tuttavia, un’eziologia infettiva è più spesso rilevata in presenza di segni visibili quali eritema, perdita o prurito. La Candida non è di riscontro frequente ma più spesso si rileva quando è stata praticata, in epoca recente, un’antibioticoterapia. Molte bambine con ripetute infezioni possono presentare una vaginite atrofica con ridotta resistenza della mucosa vaginale alle infezioni e possono trarre beneficio da una terapia topica con estrogeni. Taluni microrganismi sono strettamente correlati ad un pregresso abuso o comunque ad attività sessuale (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e Trichomonas vaginalis). Queste bambine dovrebbero essere inviate a medici con accertata esperienza nell’ambito degli abusi sessuali. Mentre un’elevata quantità di bambine, sessualmente abusate, presenta perdite vaginali, la maggioranza di bambine con perdite vaginali non è stata in precedenza abusata. Tuttavia, alcuni microrganismi, quali la Neisseria gonorrhoeae e la Chlamydia trachomatis, quando isolati in quest’ultimo gruppo di soggetti sono altamente suggestivi di abuso. Infezioni ricorrenti sono un ulteriore sospetto di abuso sessuale. L’infezione vaginale da Neisseria gonorrhoeae è solitamente sintomatica contrariamente a quella faringea e rettale. L’infezione genitale da Chlamydia trachomatis è usualmente sintomatica e quando isolata in soggetti di età superiore ai 3 anni è fortemente suggestiva di abuso sessuale. Prima di questa età il microrganismo può essere acquisito, passivamente, in epoca perinatale. Numerosi studi hanno enfatizzato l’importanza di cercare corpi estranei quando si rilevano abbondanti perdite vaginali, soprattutto se maleodoranti e associate, talvolta, a perdite ematiche 11,12. Per escludere un corpo estraneo in questi soggetti la visita spesso deve essere effettuata in narcosi e associata a vaginoscopia. Quando una bambina di età prepubere lamenta una perdita ematica vaginale dovrebbe essere sempre esclusa la possibilità che la causa sia un tumore genitale. Sebbene ciò sia estremamente raro le implicazioni di omettere tale diagnosi sono ovvie. Il sarcoma botriode, il rabdomiosarcoma e il tumore del seno endodermico sono le principali cause di tumore maligno ginecologico in questo periodo della vita. Rammentiamo, infine, come possibili cause di perdite vaginali alcune dermatopatie quali il lichen sclero-atrofico, la vaginite atrofica - già citata in precedenza - e l’eczema atopico.

 

Valutazione clinica e trattamento

E’ sempre molto importante valutare la bambina nella sua intera persona piuttosto che dedicarsi esclusivamente alla sola perdita vaginale. La raccolta dei dati anamnestici deve essere mirata a raccogliere alcuni dati significativi:
 pregressi episodi di vulvovaginiti, infezioni urinarie, gastroenteriti, stipsi, enuresi, encopresi, presenza di atopia ed allergie cutanee;
 malattie infettive recenti, uso recente di antibiotici o glicocorticoidi;
 abitudini igieniche (autonomia nella pulizia, tipo di biancheria, uso di detergenti, etc.).
Inoltre, devono essere rilevati con la massima attenzione i sintomi, quali bruciore, prurito, leucorrea, sanguinamento e la eventuale coesistenza di sintomi perianali. L’obiettività clinica deve sempre valutare la localizzazione degli aspetti flogistici (regione vulvare, perineo, zona perianale, etc.), la presenza di leucorrea e le sue caratteristiche, il riscontro di manifestazioni dermatologiche (bolle, vescicole, escrescenze, squame, lesioni virali, etc.), la coesistenza di sinechie, lesioni da trattamento, discromie) e il grado di estrogenizzazione delle mucose correlato allo stadio di Tanner.
L’esame obiettivo può essere sufficiente ad identificare i quadri in cui sono presenti disturbi vulvari non su base flogistica. Secondo una recente esperienza di Fischer e Rogers, che hanno analizzato una casistica di 130 bambine con disturbi vulvari, nel 33 % dei casi era presente una dermatite atopica o irritativa, nel 18 % un lichen sclero-atrofico, nel 17 % una psoriasi, nel 15 % emangiomi o nevi vulvari e solo nel 10 % dei casi una reale vulvovaginite 13. Raramente l’ispezione dei genitali può fare emergere segni sospetti per un possibile abuso sessuale che vanno verificati preferibilmente con un colposcopio e comunque documentati fotograficamente.
La valutazione batteriologica può essere effettuata direttamente con un tampone, di tipo uretrale, introdotto in vagina oppure con un tampone imbevuto di fisiologica, passato a sua volta sulla mucosa oltre l’introito vaginale. In alternativa, può essere posto in coltura il liquido di lavaggio della cavità vaginale ed aspirato tramite un microcatetere, tipo Butterfly, tagliato e montato su una siringa e inserito, a sua volta, all’interno della vagina 14. L’anamnesi può suggerire anche la necessità di un’urinocoltura e di un esame parassitologico (coprocoltura e scotch test). In presenza di vulvite, senza particolare interessamento vaginale, occorre rivalutare le normali abitudini igieniche della bambina consigliando di evitare contatti con possibili allergeni ed irritanti (bagnoschiuma, indumenti sintetici, detersivi ed ammorbidenti, etc.). In queste condizioni è utile intervenire con terapie aspecifiche quali soluzioni moderatamente disinfettanti, creme o pomate all’ossido di zinco o all’olio di germe di grano. La remissione clinica è garantita solitamente, nel 70 % dei casi. In presenza di accertata vulvovaginite la terapia deve essere mirata. Lo Streptococcus beta haemoliticus risponde di solito ad una antibioticoterapia orale con amoxicillina; solo in casi resistenti o recidivanti è utile l’antibiogramma. Nelle recidive può, talora, essere utile associare una crema a base di estrogeni. Anche in presenza di Haemophilus influenzae può essere somministrata amoxicillina, in alternativa possono essere somministrate le cefalosporine per os. Lo Staphilococcus aureus, quando presente in forma massiccia a livello vaginale, può essere trattato con un’associazione amoxicillina e acido clavulanico. Nel caso di riscontro di batteri di tipo intestinale (E. Coli ed Enterococcus), oltre ad una accurata toeletta perineale, può essere applicata localmente una crema a base di gentamicina. Le infestazioni da Enterobius vermicularis necessitano di un trattamento, esteso all’ambito familiare, di mebendazolo o di pirantel pamoato da ripetere dopo 10-15 giorni. Nei rari riscontri, al di fuori dei primi mesi di vita, di Candida può essere somministrato localmente un imidazolico (miconazolo,clotrimazolo) per 6-7 giorni; nei casi in cui è coinvolto il tratto gastroenterico può essere indicato il fluconazolo per os in monosomministrazione (20 mg/kg). Nell’ipotesi di riscontro di Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis sono suggeriti trattamenti, rispettivamente, con cefalosporine orali e azitromicina (10 mg/kg in monosomministrazione) per 3 giorni. La presenza di lesioni virali quali condilomi necessitano un trattamento con laser, mentre vescicole ad eziologia herpetica possono beneficiare di un trattamento con crema a base di acyclovir al 5 % in applicazioni ripetute. Nelle recidive, in bambine di età superiore ai 2 anni, e suggerita la terapia orale (20 mg/kg in 4 somministrazioni giornaliere). In ogni caso deve essere sempre escluso un pregresso abuso sessuale.


 

Età adolescenziale
Le modificazioni ormonali della pubertà determinano una trasformazione della flora batterica vaginale tale per cui questa non ha più le caratteristiche del periodo infantile, ma non ha ancora assunto quelle dell’età adulta. Occorre ricordare che nei 6-12 mesi che precedono la comparsa del menarca possono aumentare le fisiologiche secrezioni vaginali, dando luogo ad una vera e propria leucorrea fisiologica di aspetto e consistenza simile alla chiara d’uovo. Talvolta la leucorrea presenta un aspetto giallo chiaro, non è irritante, è priva di odore ed il deposito sulla biancheria intima può assumere un colore giallo-bruno. Pertanto la leucorrea vaginale che spesso si riscontra in questo periodo non deve essere necessariamente correlata ad una vulvovaginite che riconosce,invece, altri segni come il prurito, l’eritema locale, le perdite maleodoranti, etc..
Dopo la pubertà, sotto lo stimolo degli estrogeni, l’epitelio vaginale si ispessisce ed accumula glicogeno che, in seguito alla citolisi batterica favorita dai lattobacilli, viene liberato e scisso, ad opera di enzimi cellulari, in monosaccaridi. Il bacillo di Doderlein metabolizza, poi, il glucosio in acido lattico determinando un abbassamento del pH vaginale, normalmente ≥ 4,7, tra 4 e 4,5. Questa situazione ambientale acida ostacola lo sviluppo della flora batterica patogena e favorisce il prevalere dei lattobacilli stessi, la cui presenza è fondamentale per limitare la crescita di altri batteri peraltro normalmente presenti nell’habitat vaginale 15. Durante l’adolescenza le infezioni vaginali possono essere agevolate pertanto da una modificazione del pH e/o del glicogeno o favorite dalla diminuzione delle difese locali. Così come possono essere favorite anche da trattamenti farmacologici (pillola contraccettiva, ormoni, antibiotici, antiblastici, immunosoppressori, etc.), uso di indumenti sintetici, soprattutto se aderenti, che determinano una condizione di congestione e irritazione cronica, diabete, alterazioni dell’alvo (stipsi cronica), patologie tumorali, traumi cervico-vaginali da interruzione volontaria di gravidanza (IVG) o parto e abusi sessuali. In ogni caso, le più comuni cause di vulvovaginite dell’adolescente sono la Candida, la vaginosi batterica e l’infezione da Trichomonas vaginalis. E’ indubbio tuttavia che la causa principale delle diffusione delle flogosi vaginali nelle adolescenti sia da attribuire prevalentemente alla precocità dei rapporti sessuali e all’incremento della vita sessuale attiva associata alla scarsa utilizzazione dei metodi contraccettivi di barriera. Infatti, l’incidenza di malattie sessualmente trasmissibili (MST) come l’infezione da Chlamydia trachomatis, da Neisseria gonorrhoeae, da Trichomonas vaginalis e da HPV negli adolescenti tra i 15 e i 19 anni è maggiore che in qualsiasi altro gruppo di età.

 

In particolare, le adolescenti, per le caratteristiche fisiologiche della portio, hanno un rischio maggiore, rispetto ai maschi, di contrarre MST. Mentre nell’adulta l’esocervice è rivestita da epitelio pavimentoso pluristratificato fino alla giunzione squamo-colonnare, che è all’interno dell’orifizio uterino esterno (OUE), nell’adolescente la giunzione squamo-colonnare dista alcuni millimetri dall’OUE: ne deriva che la cervice dell’adolescente è rivestita da epitelio cilindrico per un’area maggiore rispetto a quella adulta. Quest’area di fisiologico ectropion è particolarmente suscettibile alle infezioni da Chlamydia trachomatis e da Neisseria gonorrhoeae. Dopo il menarca, dai margini periferici dell’epitelio cilindrico, si verifica un fenomeno di metaplasia squamosa che progressivamente riveste tutta l’esocervice fino ad arrivare in corrispondenza dell’OUE e la giunzione squamo-colonnare diventa endocervicale. Durante l’adolescenza le aree di metaplasia squamosa, che sono rivestite di cellule in attiva mitosi, sono facilmente invase dall’HPV. Quanto più precoce è l’età in cui le adolescenti iniziano un’attività sessuale tanto più aumenta il rischio di contrarre MST sia per la maggiore facilità di rapporti con partner multipli, sia perché misconoscono la possibilità di infettarsi. Infine, poiché spesso sono disinformate circa i segni e/o i sintomi di un’infezione acuta, è poco probabile che richiedano un trattamento per una MST.


Valutazione clinica e trattamento

L’infezione vulvovaginale da Candida è riconducibile nel 90 circa % dei casi alla varietà albicans, tuttavia sempre più di frequente vengono isolati ceppi non albicans, in particolare la Torulopsis glabrata che è stata identificata nel 10-35 % di adolescenti asintomatiche 16. Le perdite genitali, classicamente prima delle mestruazioni, si presentano tipicamente bianche e dense, non maleodoranti e tendono a restare aderenti alle mucose. Spesso è presente un modesto bruciore mentre il prurito è tipico e si accompagna talvolta a lesioni da trattamento sulla pelle del perineo e dei genitali esterni. Il pH vaginale non si modifica (4,5) e l’esame al microscopio di una goccia di essudato vaginale mescolato con soluzione fisiologica o idrossido di potassio al 10 % dimostra la presenza di strutture lievitiformi o pseudoife 17. La coltura del secreto vaginale, ottenuto mediante tampone, è la metodica più sensibile che consente, soprattutto nei casi di ricorrenza, di identificare l’antibiotico più adatto. Generalmente l’infezione è favorita da un alto tasso di estrogeni, come è dimostrato dall’aumentata incidenza di tale patologia durante la gravidanza e durante l’assunzione di estroprogestinici. L’utilizzo di una terapia antibiotica a largo spettro (ampicillina, cefalosporine, tetracicline), alterando l’ecosistema della flora batterica vaginale, determina un aumento della frequenza della colonizzazione da miceti. Il diabete mellito, soprattutto se non ben controllato, rappresenta un’altra condizione favorente lo sviluppo della Candida per l’aumentata concentrazione di glucosio nelle cellule vaginali. Nelle forme recidivanti esiste la possibilità di una reinfezione vaginale da serbatoi intestinali, soprattutto nei soggetti con stipsi. La terapia della candidiasi, nelle adolescenti, va impostata cercando anzitutto di correggere le abitudini igieniche (uso incongruo di detergenti e/o deodoranti vulvovaginali), alimentari e dell’abbigliamento (biancheria intima contenente fibre sintetiche) che favoriscono l’insorgenza dell’infezione e le sue recidive. La terapia farmacologica deve essere effettuata non solo per via locale (creme, candelette vaginali) per 7 giorni, ma anche per via sistemica (secondo modalità diverse di somministrazione), utilizzando i farmaci attualmente a disposizione come i polieni (anfotericina e nistatina), gli imidazolici (clotrimazolo, econazolo, miconazolo, etc.) e i triazolici (fluconazolo). I partner presentano in circa il 20 % dei casi una colonizzazione, spesso asintomatica, del solco balano-prepuziale e nel 5-15 % dei casi una colonizzazione delle vie spermatiche e/o urinarie per cui necessitano anch’essi di trattamento al fine di ridurre le possibilità di reinfezione della donna (effetto ping-pong).
La vaginosi batterica è causata da una complessa interazione di germi patogeni anaerobi tra cui spicca la Garnerella vaginalis. Nella normale flora vaginale vi è un’abbondante concentrazione di lactobacilli favoriti da un’alta concentrazione di perossido di idrogeno. Se qualcosa interferisce con la produzione di tale sostanza, la flora mista aerobia ed anaerobia comincia a proliferare, e soprattutto la Garnerella vaginalis prende il sopravvento. Questi batteri producono aminoacidi che tendono ad elevare ancor di più il pH vaginale e quindi favorire la loro crescita. Il test per evidenziare la presenza della Garnerella vaginalis si effettua mescolando una goccia di secrezione vaginale con una goccia di idrossido di potassio al 10 %; il materiale così derivato darà origine a un caratteristico odore di “pesce marcio”. L’esame microscopico di preparati a fresco mette in evidenza la presenza di cellule di natura epiteliale vaginale ricoperte da minuti microrganismi coccobacillari (clue cells). I segni clinici della vaginosi batterica sono rappresentati da una leucorrea bianco-grigiastra, omogenea che aderisce alle pareti vaginali la cui mucosa non appare infiammata. Se la vaginosi batterica debba essere considerata una malattia a trasmissione sessuale o no, in età adolescenziale, rimane controverso. La Gardnerella vaginalis è un bacillo aerobio Gram-negativo che è stato isolato anche in adolescenti vergini, tuttavia, poiché il suo riscontro è più frequente in adolescenti sessualmente attive, alcuni autori - come in età prepubere - ne ammettono una trasmissione per via quasi esclusivamente sessuale. Inoltre, i partner di donne con vaginosi batterica presentano un’alta incidenza di colonizzazione uretrale di Gardnerella vaginalis. Il trattamento può essere effettuato localmente (candelette vaginali di metronidazolo o ovuli/crema di clindamicina) o per via sistemica (metronidazolo, per os, 2 mg, in un’unica giornata).
Il Trichomonas vaginalis rappresenta il 15-20 % di tutte le cause di perdite vaginali, ad eziologia infettiva, delle adolescenti. E’ un piccolo protozoo di aspetto ovoidale, flagellato, dotato di proprietà ameboidi che aderisce intimamente alle membrane cellulari delle mucose e che viene trasmesso pressoché esclusivamente per via sessuale. Nelle forme manifeste la sintomatologia è caratterizzata, nella maggior parte dei casi, da un fastidioso prurito e bruciore vulvare e vaginale, con dolore e dispareunia associati ad una leucorrea grigiastra e/o schiumosa. Può talora essere presente disuria. All’esplorazione speculare della vagina si evidenzia una mucosa particolarmente arrossata ed edematosa, con un aspetto di tipo granulare. Diffuse emorragie puntiformi, non sempre visibili ad occhio nudo, conferiscono alla cervice uterina un caratteristico aspetto a fragola. A scopo diagnostico, l’esame microscopico a fresco di una goccia di secreto vaginale così come lo striscio citologico preparato secondo la tecnica di Papanicolau consentono di evidenziare il parassita in una percentuale che varia dal 40 % al 60 % dei casi. La coltura ha una sensibilità di diagnosi superiore al 95 %. La terapia prevede preparati 5-nitroimidazolici (metronidazolo e derivati) somministrati localmente e per via sistemica, proprio per la frequente concomitanza di infezioni dell’uretra e delle ghiandole parauretrali, non dimenticando di trattare anche il partner.
Per quanto riguarda le MST, sicuramente l’infezione da Chlamydia trachomatis è la più frequente nell’adolescente. Si tratta di un piccolo batterio intracellulare obbligato che possiede un proprio DNA, RNA e una membrana cellulare ma dipende dalla cellula ospite per la produzione di aminoacidi e di ATP. Presenta un particolare tropismo per l’epitelio cilindrico della cervice uterina e dell’uretra maschile (corpi elementari). E’ difficile quantificare l’effettiva incidenza di questa patologia infettiva (3-4 volte maggiore della gonorrea) in quanto spesso presenta un decorso subclinico. I dati provenienti dagli U.S.A., dove vengono diagnosticati ogni anno 3-5 milioni di nuovi casi sintomatici, sono sottostimati poiché in queste valutazioni non sono compresi i casi asintomatici. L’infezione si localizza, come si è detto, a livello dell’epitelio cilindrico della cervice e la trasmissione avviene quasi esclusivamente attraverso il rapporto sessuale con un rischio elevato. L’alta suscettibilità all’infezione da Chlamydia trachomatis strettamente correlata alla struttura anatomica della portio dell’adolescente, che presenta una maggiore area di epitelio cilindrico esposta all’infezione (ectropion fisiologico), fa porre la giovane età della donna al primo posto tra i vari fattori di rischio.

 

Il 50 %, circa, delle donne con coltura positiva per Chlamydia trachomatis presenta i classici segni della cervicite caratterizzati da leucorrea mucopurulenta con cervice friabile ed edematosa. E’ noto tuttavia che un’infezione da Chlamydia trachomatis, localizzata a livello cervicale, può rimanere silente per un periodo anche di 15 mesi: infatti, circa il 70 % delle adolescenti affette da cervicite da Chlamydia trachomatis sono asintomatiche. Anche in soggetti asintomatici l’infezione tende a diffondere all’endometrio, alle tube e alla pelvi fino a causare una vera e propria malattia infiammatoria pelvica (P.I.D.). Pertanto, è estremamente importante sospettare un’infezione da Chlamydia trachomatis tutte le volte che viene evidenziata una ectopia cervicale particolarmente friabile allo striscio. La sintomatologia scarsa e aspecifica e la frequente associazione con altre infezioni rendono talmente difficoltosa una diagnosi solamente clinica, che l’utilizzo di test diagnostici di laboratorio assume una valenza insostituibile soprattutto nell’ottica di un programma terapeutico preventivo delle complicanze. L’isolamento in coltura cellulare da prelievi endocervicali (ed uretrali) è il test diagnostico ottimale, in quanto ha una sensibilità del 90 % e una specificità del 100 %. Tale metodica, ad elevato costo, è attualmente sostituita da test diagnostici rapidi, affidabili e di costo relativamente basso, che trovano un largo impiego ambulatoriale. Essi sono il test di immunofluorescenza diretta con anticorpi monoclonali (FDA) ed il test immunoenzimatico (EIA). Entrambi presentano una sensibilità e una specificità che variano, rispettivamente, dall’80 al 90 % e dall’85 al 99 %. La localizzazione intracellulare e il lungo ciclo di sviluppo richiedono una terapia antibiotica protratta che va somministrata in dosi multiple. I farmaci maggiormente attivi sono le tetracicline ed i macrolidi. Contemporaneamente è indispensabile trattare anche il partner.

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