Flores genitales feminines un equilibre a preserver - J.M Bohbot
La Lettre du Gynécologue -n° 290- mars 2004

L'organisme humain comporte plusieurs systèmes microbiens complexes qui colonisent des organes ou des ensembles d'organes: les flores microbiennes.
De leur équilibre dépend la "bonne santé" de l'organe en cause. Un déséquilibre de ces flores peut conduire à un incon- fort bénin mais aussi à des infections sérieuses avec risque de complications parfois sévères.
Au niveau gynécologique, l'attention s'est surtout focalisée sur la flore vaginale qui, actuellement, est bien connue. En revanche, la composition de la flore vulvaire reste plus mysté- rieuse. En fait, des travaux récents ont permis de distinguer deux types de flores dans la région vulvaire: une flore vul- vaire proprement dite et une flore vestibulaire ( 1 ). Une meilleure connaissance de la composition de ces flores permet de comprendre la genèse des infections locales (gynécolo- giques), mais aussi des infections urinaires (cystites) si fré- quentes en pathologie féminine. Elle permet également d'adapter les produits d'hygiène aux spécificités locales de manière à limiter le risque de déséquilibre microbiologique.
.RAPPEL ANATOMO-HISTOLOGIQUE
La vulve est composée de deux plans superposés: les grandes lèvres en suIJemcie et les petites lèvres en profondeur. Les petites lèvres limitent en dehors une dépression appelée "vestibule". C'est au fond de ce vestibule que s'ouvrent le vagin et l'urètre.
.Les grandes lèvres sont deux replis cutanés. Leur face externe est recouverte d'un épithélium malpighien pileux avec de nombreuses glandes sudoripares et sébacées. Leur face interne, d'aspect muqueux, est, en fait, tapissée d'un épithé- lium malpighien riche en glandes sébacées.
.Les petites lèvres sont également deux replis cutanés conte- nant, dans leur épaisseur, un tissu fibro-élastique conférant un caractère érectile à cet organe. L'épithélium malpighien des petites lèvres est riche en glandes sébacées.
.Le vestibule est tapissé d'un épithélium pavimenteux strati- fié. Sa lubrification est assurée par des glandes vestibulaires dont les plus importantes sont les glandes de Bartholin situées dans l'épaisseur des grandes lèvres.
.LE RESPECT DU pH
L'un des critères d'équilibre de ces différentes flores est le res- pect du pH spécifique local qui, entre autres, limite toute pro- lifération microbienne anormale. On sait qu'il existe un gra- dient de pH entre la zone cutanée de la vulve et la cavité vaginale. Ainsi, le pH mesuré au niveau des grandes lèvres est acide et se situe entre 5,2 et 5,5. Plus on se rapproche de la cavité vaginale, plus le pH s'acidifie donc diminue. Il est environ de 4,8 au niveau du vestibule et compris entre 4,0 et 4,5 à l'intérieur de la cavité vaginale (figure I).

LA FLORE BACTÉRIENNE
Il convient de distinguer trois types de flore dans la région génitale féminine: la flore vulvaire proprement dite, qui colo- nise les petites et les grandes lèvres, la flore vestibulaire et la flore vaginale-
.La flore vulvaire est une flore de type cutané avec des germes résidents: essentiellement bactéries et champignons adaptés aux conditions écologiques qui dominent sur l'épi- derme; on y trouve surtout des bactéries à Gram positif (sta- phylocoques, corynébactéries, Propionibacterium spp), et Malassezia fuifur. Cette flore résidente joue un rôle essentiel dans l'équilibre physicochimique de la peau et constitue une barrière efficace contre la colonisation par des microbes exo- gènes. La vulve étant une région humide, la densité des staphylo- coques peut atteindre lQJ à I(y; UFC/cm2 (unité formant colonie) alors qu:elle n'est que de 10 à lQJ UFC/cm2 dans les régions sèches. A côté de ces germes résidents, existent des germes dits transitaires, originaires des muqueuses voisines, c'est-à-dire essentiellement d'origine digestive (entérobactéries).
.La flore vestibulaire, d'après une étude récente, apparaît comme très voisine de cèlle retrouvée au niveau des cul-de-sacs vaginaux ( 1 ). Il s'agit d'une flore dense et monomorphe, essen- tiellement composée de lactobaciUes, en concentration légère- ment inférieure à celle du vagin. On retrouve principalement des germes aérobies-anaérobies ainsi que des germes anaéro- bies en quantité moindre. Il est à remarquer que cette flore est dépourvue de bactéries d'origine cutanée ou entérique-
.La flore vaginale d'une femme adulte est essentiellement com- posée de lactobacilles sécréteurs de peroxyde d'hydrogène (H2O). Leur concentration est variable mais peut atteindre jusqu'à 107 UFC/g de sécrétion vaginale (figure 2).
Leur présence est indispensable à l' équilibre écologique du vagin, entre autres, par leur pouvoir d'hydrolyser le glycogène contenu dans les cellules vaginales en acide lactique et de maintenir ainsi un pH vaginal entre 4,0 et 4,5. Ces lactoba- cilles entrent donc en compétition avec certains micro-orga- nismes consommateurs de glycogène comme Candida albi- cans, limitant ainsi leur prolifération. Les lactobaciUes se fixent également sur des sites cellulaires vaginaux, rendant indisponibles ces sites pour certains micro-organismes, limi- tant ainsi leur pouvoir pathogène. Enfin, il est démontré que le peroxyde d'hydrogène, sécrété par ces lactobacilles inhibe la croissance de certaines bactéries comme Gardnerella vagina- lis, Prevotella bivia, Neisseria gonorrha:a?, etc.

Les autres gennes présent' au sein de cette flore noffiiale sont :
Gardnerella vaginalis, de nombreux geffi1es anaérobies dont des Peptostreptococci, Prevotella bivia, Prevotella bisiens et autres Prevotella spp, Bacteroiâes spp, Eubacterium spp ainsi que Mycoplasma hominis ou Ureaplasma urealyticum. On trouve également des Staphylococcus epidermidis, des Staphylococcus aureus, des Streptococcus du groupe O, des Streptococcus B-hémolytiques ou d'autres espèces de streptocoques, des Escherichia coli, des Proteus, des Klebsiella, etc.
Au total, on peut découvrir entre cinq et dix espèces bacté- riennes autres que les lactobacilles. Tous ces germes sont pré- sents en faible quantité. Leur prolifération est un signe de déséquilibre de l'écosystème.
La flore d'une femme normale est globalement à prédomi- nance anaérobie, avec un rapport germes anaérobies sur germes aérobies compris entre 2 et 5.
Mais la composition de cette flore est susceptible de se modifier chez la femme noffi1ale sous l'influence de nombreux facteurs, en particulier l'âge et l'imprégnation hoffi1onale (grossesse, etc.) :
.chez le fretus, la flore vaginale est nulle ;
.dès là naissance, le vagin est colonisé par des micro-organismes en provenance des fèces et de son entourage direct (mains de la mère, du personnel soignant, etc.) ;
.au cours des six premières semaines de vie, la muqueuse vagi- nale étant imprégnée d'estrogènes maternels, la flore vaginale est comparable à celle d'une adulte (présence de lactobacilles, etc.) ;
.pendant l'enfance, l'imprégnation estrogénique est insignifiante ou nulle. La flore vaginale est donc constituée de micro-organismes d'origines cutanée et fécale (colibacilles, staphylocoques, etc.) ;
.au moment de la puberté, l' imprégnation estrogénique débu- tante s'accompagne de la colonisation progressive du vagin par une flore de femme adulte (lactobacilles, geffi1es anaérobies, etc.)
.après la ménopause, en l'absence de traitement estrogénique, la flore s'appauvrit à la fois en lactobacilles et en geffi1es anaérobies. Les flores génitales féminines constituent donc un système très solidaire. Tout déséquilibre de l'une d'entre elles peut, d'une part, créer un trouble local et, d'autre part, provoquer un déséquilibre des écosystèmes voisins. C' est la raison pour laquelle, les conseils d'hygiène locale doivent mettre en exergue le strict respect des pH locaux et des flores situées dans les zones de toilette, c'est-à- dire vulvaire et vestibulaire. L'utilisation d'un soin d'hygiène intime doit certainement faire partie des conseils délivrés aux femmes, à condition de bien leur préciser comment le choisir et d'insisteI: sur la valeur du pU que celui-ci doit posséder. A cet
égard, le pH d'Hydralin@ Apaisa est tout à fait compatible avec celui de la vulve et du vestibule, permettant une utilisation quoti- ilienne en toute sécurité. Hydra6n@ Apaisa, avec un pU à 5,2, res- pecte en effet l'acidité physiologique (2, 3). Hydralin@ Apaisa contient de l'acide lactique, qui protège l'équilibre de la flore et préserve l'écosystème vulvo-périnéal. De plus, le Nymphéa blanc, composé actif de Hydralin@ Apaisa est connu pour ses pro- priétés hydratantes, calmantes et adoucissantes (4).
Rappelons enfin qu'il est impératif que les femmes bannissent tout produit contenant des antiseptiques pour leur toilette intime. Une véritable éducation est à faire en ce sens si l'on se réfère aux résul- tats de l'enquête menée en 2001 par l'institut Louis Harris (5) à l'initiative des laboratoires Roche Nicholas, enquête ayant porté sur plus de 1500 femmes. Les antiseptiques sont malheureusement encore les soins gynécologiques externes les plus utilisés et, en l' absence de problèmes, 38 % des femmes utilisatrices de soins liquides choisissent un antiseptique à titre de soin quotidien, et pour beaucoup d' entre elles, leur usage est banalisé, considéré comme un geste d'hygiène avant tout. fi est essentiel d'infonner les femmes sur les dangers liés à l'utilisation des antiseptiques; ils détruisent ou endommagent la flore normale de la peau ou des muqueuses génitales, diminuant les défenses naturelles et favori- sant même le développement de certains types d'infections géni- tales (6). On a démontré que les vaginoses bactériennes (7) sont plus fréquentes chez les femmes utilisant des douches vaginales à base d'antiseptiques mais aussi chez les femmes utilisant des anti- septiques pour la toilette vulvaire. L'utilisation des antiseptiques à titre préventif est également injustifiée puisque leur action est tran- sitoire et partielle (8). Rappelons en outre que le risque d'effet secondaire n'est pas nul, avec un risque d'irritation des muqueuses, voire de réactions locales à type d'urticaire ou d'eczéma (8).
À cet égard, il est impératif de proscrire de la toilette quoti- dienne de la femme nonnale tout produit contenant des anti- septiques, dont on sait qu'ils sont source de modification des flores normales. .
 

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
I. Neut C et al Ùlflore bactérienne du vestibule vaginal différente de celle du cul-de- sac ? Poster présenté à la Société française de microbiolagie, 3-4 juin 2003.
2. BerrebiA, Ayoubi JM. Le déséquilibre de laflore vaginale. Genesis 1999 ; 44 : 11-3. 3. De/croix M, Cheront C. Les infections vaginales. In: Infections gynécolagiques. Paris : Masson, 1994.
4. Op de Beck P. Le nénuphar blanc. Nymphea a/ha L (Nymphaeaceae). Dossier interne. Janvier 2{XXJ.
5. Sondage Harris Médical ; première phase : 1350 femmes de 15 ans et plus représen- tatives de la population française. Étude réalisée entre septembre et octobre 2001. DeUtième phase: 280 femmes âgées de 18 à 60 ans, utilisatrices de soins gynécolo- giques. Étude réalisée en novembre 2001.
6. Delcroix M. Les antiseptiques en gynécologie; des dérives trop fréquentes. Gyn Obs 1997; 371.
7. Rajamanoharan S. Low N. Jones SB. Pozniak AL Bacterial vaginosis, ethni- city. and the use of genital cleaning agents: a control case study. Sex Transm Dis 1999 ; 26 (7) : 404-9.
8. RCP des antiseptiques.
Pour en savoir plus...
-Askienazy-Elbhar M. Flore vaginale et infections génitales. Validité de deux mar- queurs : pH vaginal et score de laflore. Gynécol Obstet Fertil2{XXJ ; 28: 502-8. -Delcroix M, Guérin du Masgenet B. Prurit vulvaire. In: Décision en gynéco- logie obstétrique. Paris: Maloine, 2001: 21-34.

 

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