Le déséquilibre de la flore vaginale  GENESIS, mars 1999, N°44

Le déséquilibre de la flore vaginale s'accompagne d'une quasi-disparition du bacille de Doderlein, remplacé par une flore poly- morphe endogène. Bien que pou- vant rester asymptomatiques, les patientes présentent habituelle- ment des signes cliniques divers allant des leucorrhées gênantes à la vulvo-vaginite. Des affections comme les mycoses récidivantes, les vaginoses bactériennes, les vulvo-vaginites à germes endo- gènes ou à lactobacilles sont directement liées à ces déséquilibres. Un certain nombre de critères sont souvent retrouvés : l'existence d'un facteur déclenchant, la fréquence des récidives et l'absence de responsabilité du partenaire. Le bilan infectieux de départ est essentiel afin d'éliminer un micro-organisme exogène comme Trichomonas, Chlamydiae trachomatis ou gonocoque. Les différents modes de prise en charge sont ici envisagés, de l'approche hormonale classique à un nouveau concept rééquilibrant, ainsi que les conseils indispensables à donner à ces patientes. Enfin, l'importance du psychisme dans la survenue de ces déséquilibres est un facteur à ne pas mécon- naître. Il est fréquent de voir en consultation des patientes se plaignant, depuis des mois ou des années, de "mycoses" à répétition ou de brûlures vulvo-vaginales associées à des leucor- rhées. EITes ont, quasiment toujours, été de multiples fois traitées par des antibio tigues à la suite de prélèvements vaginaux iteratifs montrant une nette diminution des bacilles de Doderleïn et la présence de germes multiples, différents à chaque prélèvement. Ce tableau clinique et bac tériologique correspond à un déséquilibre de la flore vaginale qu'il faut prendre en charge de façon coherente pour soulager la patiente et éviter les complications secondaires possibles.

Les facteurs anatomiques
Le vagin constitue un véritable carrefour reliant une zone stérile, l'utérus, à une zone septique, la peau, avec l'anus pour voisin immédiat. La colonisation mICro- bienne est inéluctable.
On y retrouvera donc, en dehors de toute pathologie, une flore d'origine intestinale (lactobacilles) et cutanée.

Les facteurs physiologiques
Le principal élément de protection du vagin est constitué par l'equilibre de sa flore.

La flore vaginale normale (9,15,18,21)
Elle est dominée par la présence du bacille de Doderleïn (108 à 1 012 bactéries par ml) associé à de nombreuses autres espèces. Ces bactéries vivent en étroite interdépen- dance et constituent un véritable écosystè- me. En période d'activité génitale, le bacil- le de Doderleïn forme 95 % de la flore vaginale normale. Venu de l'anus, le Lacto- baci//us s'implante et se multiplie dès la puberté, lorsque la sécrétion restrogénique se produit. Celle-ci est responsable de la charge en glycogène de l'épithélium vagi- nal indispensable au développement du bacille de Doderleïn.
Les autres germes rencontrés dans le vagin normal sont des aérobies et anaérobies présents en quantité plus ou moins impor- tante mais toujours minoritaires. En fonc- tion du type de germe rencontré et du nombre de bactéries parasites, une classifi- cation en 3 groupes a été établie chez la femme indemne d'infection (Tableau I) (24).
Le bâtonnet Gram positif, qu'est le bacille de Doderleïn, est à l'origine de la fermen- tation lactique du glycogène qui régit l'acidité du vagin. Le maintien de cette acidité est l'un des moyens les plus effi- caces pour le contrôle de la prolifération des germes opportunistes, en dehors de Candida albicans.
Le pH vaginal est normalement stable aux alentours de 4 (3,5 à 4,5), Le maintien d'un tel pH demande donc :
-la présence du bacille de Doderleïn qui transforme en acide lactique le glycogène ; -une trophicité vaginale correcte, essen- tiellement dépendante de la sécrétion cestrogénique, afin que l'épithélium soit riche en glycogène.

Les autres facteurs physiologiques
D'autres mécanismes vont permettre le bon équilibre de la flore vaginale. Ce sont, essentiellement, des facteurs inhi- bant la prolifération bactérienne :
-le bacille de Doder/eïn est sécréteur de substances, tels le peroxyde d'hydrogène ou la bactériocine, capables d'inhiber la croissance de certaines bactéries (7) ;
-les défenses immunologiques, compo- sées surtout de polynucléaires et d'lgA sécrétoires, jouent dans le vagin un rôle comparable à celui que l'on connaît ailleurs (6).
La flore vaginale déséquilibree
t Etjolog je

 

La cause précise du déséquilibre de laflore vaginale est inconnue. Il existe une prédisposition individuelle, une "fragilité" de l'écosystème vaginal dont nous igno- rons les causes. Par contre, de nombreux facteurs de déséquilibre de la flore vaginale sont connus (19,20).
-Les facteurs hormonaux
-La grossesse, la contraception orale, la ménopause peuvent engendrer des modi- fications de l'épithélium vaginal liées à un trouble de la sécrétion glycogénique ;
-la période des règles est un moment du cycle où le pH s'alcalinise et la flore vagi- nale prolifère.
-Les facteurs mécaniques
-Les rapports sexuels fréquehts, le chan- gement de partenaire peuvent traumatiser l'épithélium vaginal, amener une flore microbienne nouvelle et modifier le pH (sperme) ;
-l'utilisation de spermicides, tampons périodiques, diaphragmes, stérilet, pesSai- re favorise la multiplication des micro- organismes.
-Les facteurs généraux
-Le diabète, lorsqu'il est mal équilibré ;
-les états d'immunodéficience, comme le Sida.
-Les facteurs iatrogènes
les traitements, surtout les antibiotiques à large spectre, vont avoir tendance à détrui- re les germes fragiles du vagin (surtout les Lactobaci/Jus) et laisser en place les germes résistants (Candida et autres). Citons :
-les traitements généraux: antibiotiques,
antifongiques, antiviraux, corticothérapie ; -les cures répétées intravaginales : ovules antiseptiques, antifongiques ou polyvalents ; -les irrigations intravaginales avec des sub- stances désinfectantes ;
-la curiethérapie, la radiothérapie.
.Clinique
-Les signes fonctionnels
Le déséquilibre de la flore vaginale peut être asymptomatique et transitoire. Seul un prélèvement bactériologique, effectué de façon systématique (pré-opératoire, grossesse, patiente à. risque, etc.) objecti- ve ici la raréfaction du bacille de Doder- leïn au profit d'une flore polymorphe abondante. ,
Mais le plus souvent la patiente se plain- dra d'une gêne fonctionnelle allant des leucorrhées isolées à. la vulvo-vaginite vraie en passant par des irritations transi- toires fréquemment favorisées par les rap- ports, les règles et les traitements intem- pestifs. Cet état dure souvent depuis des mois ou des années. L'interrogatoire retrouve fréquemment un facteur déclen- chant: choc affectif, accouchement, trai- tement antibiotique prolongé, etc.
-Le bilan
Le bilan initial doit éliminer une infection spécifique et rechercher un déséquilibre de la flore vaginale (Tableau Il).
L'examen minutieux de la vulve et la mise en place d'un spéculum recherchent des lésions spécifiques: aspect des leucor- rhées, signes inflammatoires, pH, test à la potasse, examen extemporané des leucor- rhées au microscope optique. Selon les données de la symptomatologie et de l'examen clinique, des prélèvements bac- tériologiques, virologiques et parasitaires, ou éventuellement frottis cervical, pour- ront être demandés. Il est essentiel, à ce stade, d'éliminer une maladie sexuelle- ment transmissible qui peut d'ailleurs être responsable du déséquilibre de la flore vaginale. L'interprétation des prélève- ments bactériologiques est, également, une étape importante. On ne pourra par- ler d'infection que devant la disparition ou la nette diminution du bacille de Doderleïn et la présence d'un ou plu- sieurs germes en quantité importante. Si le prélèvement met en évidence plusieurs germes habituels de la flore vaginale, il faudra plutôt évoquer un déséquilibre de la flore.
.Le concept de déséquilibre de la flore vaginale
Un certain nombre de points sont fré- quemment retrouvés dans les déséqui- libres de la flore vaginale :
-l'existence d'un facteur déclenchant : celui-ci n'est pas toujours présent et par- fois nié par la patiente. Il peut s'agir d'un choc affectif important {deuil, rupture, etc.), d'un changement d'habitude {tra- vail, lieu d'habitation), d'une grossesse, d'un traitement antibiotique à. large spectre ;
-la fréquence des récidives: ce sont elles qui amènent la patiente à. consulter. Les récidives peuvent être ou non rythmées par le cycle menstruel. Les signes fonc- tionnels deviennent, à. la longue, perma- nents et exacerbés par les rapports ou les règles;
-l'absence de responsabilité du partenai- re masculin: ceJui-ci est rarement gêné. Son examen reste négatif et son traitement systématique n'est pas suivi d'une amélio-
ration des troubles fonctionnels de sa par- tenaire.
La rupture de l'équilibre vaginal est res- ponsable de quatre affections dont les caractéristiques principales se trouvent dans le Tableau Il. Il s'agit de :
-la vulvo-vaginite à Candida a/bicans;
-la vaginose bactérienne où l'on retrou- ve, dans 95 % des cas, Gardnere//a vagi- na/is, associé à des anaérobies (8,10,16,22), et dont les complications infectieuses génitales hautes (12) et gravi- diques (11,14) ne doivent pas être mécon- nues;
-la vaginite à germes banals, appelée également vaginite à flore endogène ;
-la vaginite "sans germe", dont la vaginite à lactobacilles, dans laquelle les bacilles de Doderleïn qui ont perdu leur pouvoir antibactérien prennent l'aspect de longs filaments, deviennent des parasites de la muqueuse vaginale et sont incapables de métaboliser le glycogène (13,23).
Le traitement
.Traitement
d'un état infectieux initial
Si le bilan de départ met en évidence un germe isolé en quantité abondante (Gard- nerella vaginalis, Candida, E. coli, strep- tocoque B, etc.) ou un micro-organisme étranger à la flore vaginale (Trichomonas, Chlamydia-trachomatis, gonocoque), un traitement spécifique doit être prévu dès le diagnostic fait. Nous ne détaillerons pas ici les différentes thérapeutiques qu'il convient de prescrire pour ces infections. Rappelons simplement que la vaginose bactérienne est habituellement traitée avec succès par le métronidazole (Flagyl@ 500,2 cps/J, 7 J) qui a, cepen- dant, peu d'effet sur les récidives (4,17).
 

Traitement visant à rééquilibrer la flore vaginale
L'association restrogène, antimycosique et anti-inflammatoire local peut être propo- sée selon le schéma suivant: ,
-l'restrogène local (Trophigil@, Colpotro- phine@, etc.) à la posologie de 1 ovule le soir, 20 jours par cycle, entre les règles pendant 3 mois ;
-l'antimycosique (Gynopévaryl LP~, Lomexin@, Fongarex@, Gynomyk'B', etc.) à la dose d'1 ovule par cycle avant les règles ;
-l'anti-inflammatoire local (Opalgine~, etc.) uniquement à la demande, lorsque des épisodes de brûlures vulvaires survien- nent en cours de traitement;
-cette association est renouvelée 3 cycles de plus si l'amélioration n'est pas franche, sinon elle sera prescrite un cycle sur deux, pendant 3 à 6 cycles supplémentaires.
Aujourd'hui, une nouvelle association (glycologène + acide lactique), spécifique et non hormonale, peut être envisagée (1,2). Géliofil@ permet, grâce au glycogè- ne, la réimplantation des bacilles de Doderleïn et grâce à l'acide lactique, une modification rapide du pH, facilitant ainsi le contrôle de la flore vaginale.
Géliofil@ se présente sous forme d'un gel intravaginal. L'utilisation habituelle com- prend une phase d'attaque (une dose/J, 7 J), puis une phase d'entretien (1 dose/J, 3 J après les règles pendant 3 à 6 cycles).
Dans tous les cas, un certain nombre de conseils seront donnés afin de ne pas favo- riser la rupture de l'équilibre vaginal :
-limiter la prescription d'antibiotiques à large spectre par voie générale ou locale ; ceux-ci détruisent le bacille de Doderleïn et favorisent la résistance des germes et la croissance de Candida ;
-éviter les toilettes excessives, les anti- infectieux et les désinfectants locaux qui ont la même action délétère sur les Lacto- baci/Jus;
-éviter les vêtements serrés et les sous- vêtements en nylon favorisant la macéra- tion locale ;
-lutter contre le stress et l'anxiété qui sont des facteurs importants de déséquilibre de la flore vaginale ;
-éviter les contraceptions de type barrière, qui favorisent les déséquilibres de la flore.
Conclusion
le concept de déséquilibre de la flore vaginale comprend un certain nombre de critères cliniques et
microbiologiques précis. Les affections telles la vaginose bactérienne, la vulvo- vaginite à Candida, la vaginite à flore endogène ou la vaginite à Lactobacillus doivent être comprises comme des formes cliniques de cet état de déséquilibre. La prise en charge globale permet de limiter les récidives souvent invalidantes, tou- jours mal vécues et parfois aux consé- quences graves. Il est important d'obtenir l'adhésion de ces patientes, par des expli- cations claires et répétées, afin d'espérer une bonne compliance au traitement, un effet positif sur leur état psychique et une harmonie dans leur couple (difficultés lors des rapports, responsabilité du partenaire, etc.).

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