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TERAPIA DELLA VULVOVAGINITE MICOTICA

L’isolamento del ceppo micotico, la valutazione della sensibilita’ agli agenti micotici e l’eliminazione dei fattori predisponenti all’infezione prima citati risultano determinanti per il raggiungimento del successo terapeutico. Varie sono le possibilita’ e gli schemi di trattamento, che permettono di aumentare la compliance della paziente. Mentre non esistono dati certi indicanti un miglior outcome terapeutico in relazione alla via di somministrazione (specie per i primi episodi di vulvovaginite micotica), risulta importante sottolineare il sempre piu’ frequente ricorso a terapie a breve termine nei casi di vulvovaginite micotica e di profilassi orale a lungo termine in tutti i casi di recidiva. Le terapie topiche consistono nella somministrazione del farmaco sotto forma di candelette, crema od ovuli, applicabili la sera prima di coricarsi: in questo modo si realizzano gli obiettivi di prolungare al massimo il tempo di contatto fra il farmaco e la mucosa vaginale per un efficace assorbimento e di minimizzare le perdite conseguenti alla stazione eretta. Attualmente i farmaci piu’ utilizzati sono gli azoli, che presentano un ampio spettro di azione contro i miceti ed un’alta attivita’ antimicotica. La somministrazione locale di tali farmaci rende possibile il loro utilizzo anche durante la gravidanza. Infatti, unitamente all’ottima azione fungicida ed agli scarsi e poco frequenti effetti collaterali (irritazione locale, senso di bruciore, reazioni allergiche), il rapido metabolismo epatico riduce i livelli ematici di farmaco a tal punto, da non determinare un pericolo teratogeno per il feto.

Linee guida per il trattamento delle vulvovaginiti micotiche

All’aumentata incidenza delle infezioni fungine, la ricerca clinica ha risposto con l’introduzione di nuovi farmaci, tanto che gli anni ’90 possono a buon grado essere definiti come la decade degli antimicotici.

le Linee Guida che, pur lasciando aperta una certa discrezionalita’ che tenga conto delle circostanze in cui il medico si trova ad operare, forniscono precise indicazioni terapeutiche.

Il documento piu’ recente specificamente dedicato alle candidosi e’ quello rilasciato dalla Infectious Disease Society of America nel 2000.

Le Linee Guida IDSA sono relative a tutte le forme di candidosi (sistemiche e superficiali), con un breve parte dedicata alle vulvovaginiti.Nel 2002 sono anche state rilasciate le Linee Guida dei Center for Disease Control and Prevention per il trattamento delle malattie sessualmente trasmesse: in questo documento una parte e’ specificamente dedicata alle vulvovaginiti da Candida. Entrambi i documenti semplificano l’approccio terapeutico suddividendo le vulvovaginiti in forme non complicate e forme complicate.Questa suddivisione risulta utile per una piu’ appropriata gestione della paziente ed impone obbiettivi terapeutici diversi.In tutti i documenti sino ad oggi rilasciati, si pone l’attenzione sul fatto che qualunque approccio terapeutico che si prefigga esclusivamente la guarigione del singolo episodio e’ inadeguato.Gli obiettivi del trattamento devono essere guidati dall’acquisizione dei dati obiettivi  e di laboratorio, e possono essere riassunti in 5 punti fondamentali:

1. Ottenere elevati tassi di eradicazione;
2. Ridurre la frequenza di recidive (se forme recidivanti o croniche);
3. Indurre bassi tassi di resistenza;
4. Rendere il tratttamento accettabile (compliance);
5. Contenere i costi in modo opportuno.

Mentre negli episodi primari e nelle forme non complicate possono essere impiegati sia i farmaci topici si quelli sistematici, nelle vulvovaginiti croniche e nei soggetti con malattie concomitanti e trattamenti in corso, e’ necessario impostare un trattamento “ragionato”, che tenga conto sia dei rischi connessi alle eventuali interferenze farmacologiche sia dei goal terapeutici prefissati. L’insieme di questi fattori impone di scegliere il farmaco con le caratteristiche di natura farmacocinetica e di interferenza con altri farmaci che meglio si sposa alle esigenze del singolo paziente. Per quanto riguarda le caratteristiche di cinetica e tropismo tissutale, il farmaco ideale dovrebbe essere in grado di raggiungere rapidamente concentrazioni elevate sia nell’epitelio che nel muco vaginale. Sarebbe inoltre vantaggioso anche un basso turnover tissutale, in modo che la molecola possa permanere nei tessuti target per periodi adeguati nell’arco delle 24 ore senza la necessita’ di somministrazioni ripetute. In questo contesto risultano vantaggiose le molecole dotate di maggiore lipofilia, una caratteristica che favorisce elevate concentrazioni nei tessuti bersaglio piuttosto che nel plasma. La lipofilia rende inoltre difficile la ricaptazione della molecola dal microcircolo vaginale e cio’ consente il mantenimento di significative concentrazioni, sia nell’epitelio che nel muco. Sotto il profilo microbiologico e’ inoltre indispensabile una elevata attivita’ antimicotica sia verso le specie albicans sia verso quelle non albicans. In presenza di forme recidivanti, si deve supporre la presenza di colonie di Candida anche in siti extravaginali: cavita’ buccale, colon e retto. L’ipotesi di una reinfezione vaginale da serbatoi intestinali e’ stata piu’ volte evocata per spiegare l’elevata frequenza di recidive in pazienti con tampone vaginale negativo.

In questo contesto possono trovare applicazione solo ed esclusivamente gli antimicotici per via orale.

Recidive e vulvovaginiti micotiche croniche

Gli schemi terapeutici attualmente ritenuti piu’ validi prevedono un primo attacco farmacologico prolungato con un triazolo per via orale caratterizzato da bassi tassi di resistenza, seguito dagli schemi di mantenimento riportati in tabella per una durata di 6 mesi. 

Franco Vicariotto
Specialista in Ostetricia e Ginecologia
franco.vicariotto@ecosistemavaginale.it

questa pagina è aggiornata al 15/05/2005