RIFLESSI SULL’INTIMO DELLE ALTERAZIONI DELL’ECOSISTEMA-VAGINALE.
Francesca Ferdeghini & Rossella E. Nappi
Clinica Ostetrica e Ginecologica, IRCCS Policlinico S. Matteo, Università degli Studi di Pavia.

Introduzione
Gli organi genitali rappresentano l'effettore della sessualità femminile e tutte le patologie che sono in grado di alterare l'equilibrio dell'ambiente vulvo-vaginale esercitano un profondo impatto sulla qualità della vita sessuale durante le varie fasi della vita riproduttiva della donna.
Il ciclo della risposta sessuale femminile dipende dall’integrità anatomo-funzionale dei tessuti vulvo-vaginali, degli organi pelvici e delle strutture muscolari, vascolari e nervose ad essi connesse.
La vita fertile è caratterizzata da una elevata recettività sessuale che viene progressivamente persa con l’età e la menopausa; il trofismo genitale è principalmente garantito dall'azione degli estrogeni, dalla tonicità delle strutture pelviche e dall'attività sessuale stessa. E' certo però che infezioni di varia natura che colpiscono l'apparato genitale rappresentano non soltanto uno stato di "impotenza" transitoria femminile, ma possono connotare in senso negativo l'atto sessuale, ingenerando fobie e comportamenti di esitamento.
Salvaguardare l’eco-sistema vaginale, mantenendo un pH ottimale, è rilevante non soltanto al fine di prevenire eventi di patologia, ma anche per favorire una sessualità recettiva e soddisfacente. Inoltre, una buona gestione terapeutica delle infezioni genito-urinarie dovrebbe prevedere anche l'approfondimento dei risvolti psico-sessuali per la donna e per la coppia, prevenendo eventuali cause di cronicizzazione che possono portare a vere e proprie disfunzioni sessuali.
Vagina e risposta sessuale
L’ecosistema vaginale in condizioni fisiologiche è un equilibrio dinamico di flora microbica modulato dall’assetto ormonale, dal pH e dalla risposta immunitaria, fattori tra loro strettamente interdipendenti. Le cellule della parete vaginale hanno un importante ruolo nel mantenimento di tale equilibrio, in particolare gli strati superficiale ed intermedio dell’epitelio, la cui proliferazione e maturazione è ormono-correlata. Tali cellule dispongono di abbondanti depositi citoplasmatici di glicogeno, il cui metabolismo anaerobio mantiene il pH vaginale nell’ambito della normalità (3.8-4.5). E’ grazie a questo meccanismo che l’invasione di patogeni esogeni o la replicazione di microrganismi innocui e presenti a livello vaginale in bassa quantita’ come normale flora batterica viene ostacolata e il viraggio del pH verso una minor acidità/maggior alcalinità rappresenta pertanto l’elemento chiave. Normalmente la mucosa vaginale è umettata dal fluido, visibile all’ispezione come secreto chiaro costituito da trasudato del plasma, da muco cervicale e dalle secrezioni delle ghiandole vestibolari. Tale fluido contiene anche sostanze antimicrobiche che gli conferiscono una funzione di interfaccia protettiva.
Varie condizioni possono alterare l’equilibrio dinamico dell’ambiente vaginale: età, gravidanza, contraccezione ormonale, dispositivi intrauterini, spermicidi, alle terapie antibiotiche protratte con distruzione della flora lattobacillare, dismetabolismi, stati di immunodepressione, ecc. Anche i rapporti sessuali possono costituire un importante fattore di rischio, generando modificazioni biochimiche dell’habitat vaginale, comportando stress meccanico, oltre che favorendo l’apporto di flora microbica contaminante o di organismi patogeni sessualmente trasmissibili. Abitudini comportamentali e/o igieniche rappresentano altrettanti fattori di rischio per eventuali alterazioni dell’ambiente vaginale. L’utilizzo inappropriato ed eccessivo di detergenti e lavande può influenzare il pH vaginale ed impoverire la flora lattobacillare, ma anche il modo non corretto con cui viene espletata l’igiene vaginale e la possibile contaminazione di microrganismi del distretto intestinale e l’uso frequente di biancheria intima sintetica, collant, pantaloni attillati e salvaslip possono favorire la crescita di patogeni o indurre fenomeni di sensibilizzazione.
La vagina ha però un duplice valore nel suo essere organo effettore della sessualità: biologico e psico-relazionale. Infatti, l’integrità del suo equilibrio è determinate per il meccanismo dell’eccitazione genitale. Per riassumere brevemente le attuali conoscenze riguardo alla vasocongestione vaginale e all’aumento della lubrificazione durante l’eccitamento genitale indotto dall’eccitamento soggettivo e dalla stimolazione diretta, è verosimile che la dilatazione delle arteriole vaginali determinata dal peptide intestinale vasoattivo (VIP), dall’ossido nitrico (NO) e da altri neurotrasmettitori non noti, e la costrizione venosa associata al neuropeptide Y (NPY) siano alla base dell’aumento della formazione di liquido a livello interstiziale a partire dai capillari sottomucosi vaginali. Il trasudato neurogeno filtra attraverso le cellule epiteliali nel lume con una minore concentrazione di potassio e una maggiore concentrazione di sodio rispetto alla stato di non eccitamento, comportando un innalzamento del pH. L’intero processo emodinamico è governato dagli estrogeni. Anche le piccole labbra partecipano alla formazione di un trasudato con le stesse modalità e l’NO svolge un ruolo dominante androgeno- ed estrogeno-dipendente nella vasocongestione dei corpi cavernosi clitoridei ed è probabilmente coinvolto, insieme alle prostaglandine, nella regolazione del tono della muscolatura liscia clitoridea.
D’altro lato però l’eccitazione genitale non è soltanto la risultante di un buon funzionamento dei meccanismi di recettività vaginale, ma è modulata dai meccanismi discendenti che traducono la libido e l’eccitazione soggettiva, influenzati a loro volta da componenti emotive e cognitive che coinvolgono anche il vissuto vaginale sia in termini di salute che di significato relazionale. La vagina in condizioni di riposo non rimanda, infatti, informazioni dal momento che è per la più parte un organo ad innervazione viscerale, eccetto il terzo esterno che ha un’innervazione di tipo sensitivo. Questo può rendere ragione del fatto che la vagina viene vissuta dalle donne come un organo sconosciuto e misterioso, ricco di un’intima simbologia, proprio perché piuttosto insensibile al di fuori della stimolazione sessuale, ma attivo e vitale nel corso dell’atto sessuale. Riflettere sull’equilibrio vaginale, oggi è ancor più possibile grazie all’introduzione di una metodica contraccettiva ormonale a rilascio locale, può permettere alla donna una miglior conoscenza del sé corporeo interno e metterla in contatto con la sua dimensione privata e intima, stimolandola a capire e comunicare dubbi, bisogni e problemi senza pudore. Sentirsi a proprio agio nei confronti della vagina può servire, infatti, a colmare quell’incredibile distanza, presente ancora in molte donne, tra il corpo che agisce la sessualità e le emozioni e i sentimenti che la motivano e la percepiscono.
Sintomi sessuali e infezioni
L’instaurarsi di processi flogistici a livello vulvo-vaginale è caratterizzato dalla presenza di secrezioni anormali, edema dei tessuti ed arrossamento fino alla reazione eritematosa; i sintomi irritativi più frequentemente riferiti sono il prurito, il bruciore, il fastidio, il senso di secchezza e il dolore spesso associato al rapporto sessuale. Sintomi sessuali quali dispareunia superficiale e profonda e il dolore genitale non coitale sono estremamente comuni nella pratica clinica e talora vengono misconosciuti. La candidiasi recidivante sembra essere l'unica infezione vaginale che si associa a vulvodinia, mentre non ci sono dati in letteratura che confermano in modo definitivo il ruolo dell'infezione da papilloma virus (HPV) nell'insorgenza della vestibulodinia. Nella pratica clinica è frequente il riscontro di pazienti con sintomi sessuali dolorosi, deficit di lubrificazione e calo della libido a seguito di diagnosi di infezione virale. Disturbi dolorosi della funzione sessuale possono essere la conseguenza di ripetute terapie antibatteriche e/o antimicotiche che depauperano la mucosa vaginale del suo milieu acido, di igiene intima scorretta e/o aggressiva, di uso continuo del salvaslip, di allergie da contatto, etc., così come di esiti cicatriziali di interventi effettuati per cisti e/o ascessi delle ghiandole del Bartolini. Anche le infezioni ricorrenti del tratto urinario (UTI), estremamente frequenti nel sesso femminile e spesso associate ad una suscettibilità della mucosa vaginale alla colonizzazione da parte di uropatogeni coliformi hanno degli importanti rivolti sessuali. I fattori di rischio più importanti nella donna giovane sono il numero dei rapporti, l'uso di spermicidi, la familiarità, mentre nella donna anziana prevalgono come fattori favorenti l'ipoestrogenismo e le abitudini minzionali. Episodi ricorrenti di sintomi delle vie urinarie con esami colturali negativi si associano spesso ad infezioni erpetiche e a candidosi vulvovaginali e i comportamenti sessuali (masturbazione, rapporti anali, rapporti sessuali durante il periodo del flusso mestruale) e le abitudini igieniche genitali (uso di tamponi vaginali, detergente a pH inadeguato) sembrano giocare un ruolo eziologico importante. Inoltre, la congestione vulvare durante l'eccitazione, stante la contiguità anatomica dei bulbi del clitoride con l'uretra, può comportare sintomi dolorosi che mimano quelli di una cistite batterica. La frequenza della ricorrenza delle infezioni urinarie può indurre dispareunia con spasmo della muscolatura perivaginale reattivo alla paura di incorrere nuovamente nella sintomatologia dolorosa urinaria postcoitale. I conseguenti traumi uretrali favoriscono il mantenimento dei sintomi tipici della cistite in un circolo vizioso che può portare fino all'evitamento del rapporto (vaginismo secondario) e al calo della libido. Le infezioni genito-urinarie, causando inadeguata recettività vulvo-vaginale e dispareunia, sono quindi potenti induttori di altri sintomi sessuali che, a loro volta, contribuiscono al rinforzo del dolore durante il coito. Il calo della libido è l’inevitabile conseguenza; la donna, infatti, tende progressivamente a non esprimere la volontà di entrare in un circuito portatore di dolore e riduce, pertanto, l’attività sessuale di tipo coitale con notevoli ripercussioni sulla relazione di coppia.
Un counseling adeguato delle problematiche connesse all’equilibrio dell’ecosistema vaginale deve necessariamente includere la comprensione dei risvolti intimi, psico-sessuologici e relazionali, a fini preventivi sul vissuto genitale personale e di coppia.
 

questa pagina è aggiornata al 11/07/2005