L’APPROCCIO TERAPEUTICO ALLE VULVOVAGINITI GIOVANILI

Prof.ssa Vincenzina Bruni , Dott. Leonardo Magnani

Dipartimento di Ginecologia Perinatologia Riproduzione Umana, Università degli Studi di Firenze

Le vulvovaginiti nella giovane età assumono un rilievo significativo sia sotto il profilo epidemiologico sia sotto quello clinico. Esse possono inoltre causare notevole disagio psicologico per la paziente e per la sua famiglia qualora compaiano in età particolarmente precoce. La gestione della vulvovaginite in età giovanile può peraltro costituire una preziosa opportunità per poter stabilire con la paziente e con il genitore, se la paziente è in età infantile, un rapporto di informazione ed educazione che permetta di aumentare la consapevolezza e di ridurre massimamente le recidive o complicanze infettive nel resto della vita fertile.Da ciò risulta particolarmente appropriato per la età giovanile parlare di approccio terapeutico più che di mera terapia specifica.In età prepubere si riconoscono alcuni fattori predisponenti riferibili alla normale anatomia e fisiologia dell’apparato genitale. In particolare per quanto riguarda la struttura anatomica: presenza di mucosa vaginale sottile, atrofica e di un introito vaginale non protetto. Tra i fattori fisiologici predisponenti : l’ambiente vaginale alcalino, l’assenza di muco cervicale e di secrezioni vulvari. A tali fattori predisponenti immodificabili si possono associare alcune comportamenti non perfettamente corretti quali norme igieniche generali scarse o assenti correlate a condizioni sociali economiche culturali disagiate, inquinamento dei genitali da parte di materiale fecale durante le abluzioni per errata tecnica di lavaggio, comportamenti infantili caratterizzati dal toccarsi i genitali con mani sporche o sedersi a terra senza adeguate protezioni igieniche. Ciò giustifica il fatto che il primo momento dell’approccio terapeutico consista nell’ascoltare attentamente la paziente e il genitore, solitamente la madre, per scoprire quali siano i possibili fattori predisponenti correggibili e con un approccio motivato e condiviso tentare di modificarli. Nella nostra esperienza, nella paziente in età infantile, l’adozione di norme igieniche adeguate e di trattamento topico ottiene la guarigione nel 70 % dei casi e consente una notevole riduzione delle recidive. Nel caso di persistenza della sintomatologia o di recidive può essere utilmente fatto riferimento ad un iter diagnostico progressivamente più dettagliato e approfondito che include il tampone vaginale o vulvare, l’utilizzo del cerotto di Graham, l’esame colturale delle urine ed in caso di manifestazioni cliniche particolarmente eclatanti o recidivanti l’utilizzo della vaginoscopia. Nell’infanzia, secondo la nostra esperienza, i patogeni più frequentemente individuati sono microrganismi non specifici spesso associati quali Streptococchi, Haemophilus Influenziate di tipo A, E.Coli, , S. Aureus e la sedi prevalenti di infezione sono la vulva ed il III distale della vagina. Nell’adolescenza, nella nostra casistica fiorentina, risultano prevalenti microrganismi specifici quali Candida Albicans e Gardnerella Vaginalis e infezioni sessualmente trasmesse e le sedi interessate sono la vulva, la vagina e la cervice. La vulvovaginite da streptococco beta emolitico di gruppo A risulta la più frequente causa di vulvovaginite nell’infanzia. Sembra che il patogeno possa essere trasmesso da infezioni delle vie aeree superiori ( bocca ) attraverso le dita. In questa forma l’inizio dei sintomi è improvviso con perdite vaginali sieropurulente talora tinte di sangue.E’ spesso presente vulvite eritematosa con interessamento della zona perianale. E’ possibile presenza di disuria per il passaggio di urine sulla vulva sede di flogosi. Possibile l’associazione di proctite. La seconda causa di vulvovaginite batterica è rappresentata dall’ Haemophilus Influentiae di tipo A. che può essere considerato un patogeno opportunista. Sia lo streptococco beta emolitico A e B sia l’Haemophilus Influenzae presentano una buona risposta al trattamento locale con Clindamicina, e sistemico con Amoxicillina 25mg/kg/x 2/die. Frequente, nell’infanzia, risulta il reperimento di Staphilococcco Aureo il quale può risultare presente sia in soggetti sintomatici. sia asintomatici . Di fatto il perineo risulta la seconda sede di colonizzazione dopo il naso per cui non sempre risulta facile valutare quando trattare la paziente asintomatica.. Il trattamento si fonda su un trattamento locale con Mupirocina e terapia sistemica con Amoxicillina ed Acido Clavulanico 25mg/kg/x 2/die od in alternativa con Cefalexina 20-50 mg/kg/die. Nel caso di Candida Albicans particolare rilievo assume la individuazione di fattori predisponenti correggibili quali una alimentazione molto ricca di zuccheri e latticini e l’uso di biancheria sintetica. Il trattamento prevede una terapia locale con Clotrimazolo o di Miconazolo, lavande vulvari e perineali con soluzioni a pH elevato ( 1 cucchiaio di bicarbonato sciolto in un litro d’acqua.) e un trattamento per os costituito da Fluconazolo in 6mg/kg/in singola somministrazione. Alcuni tipi di infezione genitale, sebbene non frequenti, assumono particolare rilevanza non solo in ambito clinico ma anche per in quello medico legale e sociale. In particolare l’infezione da Gonococco, HIV o Sifilide, al di fuori dell’ipotesi di una trasmissione verticale materno fetale, sono considerati chiara evidenza di abuso sessuale. L’infezione da Chlamydia Trachomatis, Trichomonas o Herpes Simplex tipo 2 al di fuori dell’ipotesi di trasmissione verticale sono considerati indici di probabile abuso. L’infezione da Herpes Simplex tipo1 e da virus dei condilomi, escluse altre vie di trasmissione, sono indice di possibile abuso. L’infezione da Gardnerella e altri agenti di vaginosi batterica sono prevalenti in soggetti abusati ma presenti anche in pazienti non abusati. Per la terapia di tali forme può essere fatto utilmente riferimento alle linee guida dei Centers for Disease Control di Atlanta ( www.CDC.gov ) ed a quelle della Società Europea delle Malattie infettive in Ostetricia e Ginecologia ( www.esidog.com ).

Una particolarissima riflessione meritano però i presidi diagnostici utilizzabili in tali condizioni infettive qualora, come nel caso della bambina impubere, un risultato positivo assuma una importante rilevanza medico legale. Risulta infatti necessario conoscere la sensibilità e la specificità della tecnica che decidiamo di adoperare. Quando la finalità sia esclusivamente medica potremo scegliere un test che garantisca la massima sensibilità. In questo caso infatti la conseguenza di un risultato falso negativo ( malattia non riconosciuta, complicanze della malattia ) risulta senz’altro maggiore rispetto a quella dovuta ad un risultato falso positivo ( terapia inutile ma solitamente effettuata con farmaci ben tollerati e di basso costo ). Quando operiamo per finalità sia mediche che medico legali dobbiamo scegliere un test che garantisca oltre alla massima sensibilità anche la massima specificità. In questo caso infatti sia un risultato falso negativo che uno falso positivo conducono a drammatiche ed ingiuste conseguenze personali, familiari e sociali. Situazione emblematica è rappresentata dalla diagnosi di Neisseria Gonorrhoeae, nella bambina impubere, là dove un risultato positivo sostiene l’ipotesi di abuso sessuale. L’iter diagnostico colturale costituisce il riferimento tradizionale standard. Tale iter presenta notevoli vantaggi: elevata sensibilità, elevata specificità, basso costo, possibilità di utilizzazione su campioni provenienti da differenti sedi di prelievo, possibilità di conservazione del microrganismo in forma vitale e quindi di successive verifiche a fini medico legali, effettuazione di antibiogramma. Nell’iter diagnostico colturale si distinguono due fasi. La prima fase consente una diagnosi presuntiva e la seconda fase che consente una conferma della diagnosi. I limiti principali dell’iter diagnostico colturale sono costituiti dalla complessità tecnica e dal tempo lungo di risposta.

Iter diagnostico colturale

I Fase: (Campionamento, Terreno di coltura selettivo, Colorazione di Gram, Ossidasi test) , Diagnosi presuntiva ( Neisseria Species, Oligella Species, Kingella species, M Catharralis) .

Inizio della terapia

II Fase: Verifica dell’identificazione con tecniche aggiuntive* : Conferma della diagnosi

Rilevanza medico legale

*Almeno tre tecniche aggiuntive secondo l’Healt Protection Agency National Standard Method- anno 2003. “Identification of Neisseria Species and morphologically similar organism.www.hpa.org.uk/. Almeno due tecniche aggiuntive secondo I Centers for Disease Control and Prevention di Atlanta ( CDC ) - “ Sexually Trasmitted Disease Treatment Guidelines  2002 ( ultimo aggiornamento anno 2004 )

Da circa un decennio sono accessibili nuove tecniche che mirano all’identificazione diretta del patogeno evitando la serie complessa di passaggi diagnostici tipica dell’iter colturale. Peraltro la loro specificità e quindi rilevanza medico legale è ancora da stabilire in modo definitivo. I Nucleic Acid Amplification Tests ( NAATs ) si fondano sulla amplificazione di sequenze di DNA o RNA ritenute specifiche per il patogeno ricercato. I NAATs sono molto sensibili in quanto possono evidenziare, mediante amplificazione, anche una singola sequenza di DNA o di RNA contenuta nel campione in esame. I Tests disponibili in commercio differiscono sia per le metodiche utilizzate per la amplificazione sia per le sequenze nucleotidiche bersaglio. Peraltro è stata dimostrata in alcuni casi una reazione crociata con Neisserie non gonococciche ed è stata ipotizzata una maggiore suscettibilità a contaminazioni ambientali. Inoltre i dati sperimentali ancora non sono ancora ritenuti sufficienti a 1516 documentare il loro grado di specificità per tutte le sedi di possibile raccolta del campione ( vagina, cervice, uretra, retto, faringe, sacco congiuntivale, liquidi corporei ). I NAATs sono quindi senz’altro utilizzabili là dove la priorità sia medica, ed all’interno di questa, in modo precipuo là dove non vi sia certezza che le condizioni ambientali di raccolta e di trasporto siano tali da garantire la vitalità del patogeno. La scelta della tecnica diagnostica è dunque complessa e deve considerare sia la finalità terapeutica e/o medico legale sia la sede del prelievo. L’aggiornamento effettuato nel 2004 del “ 2002 Laboratory Guidelines Screening Tests To Detect Chlamidia trachomatis and Neisseria Gonorrhoeae Infections “ prodotte dal CDC di Atlanta prevedono:

Possibile abuso in bambine prepuberi:

Sede di prelievo

° Tampone vaginale ( non indicato il tampone endocervicale )

Scelta del Test

° Esame Colturale

Preferito per le bambine sospettate di essere state abusate sessualmente per la presenza di epitelio vaginale suscettibile alla Neisseria Gonorrhoeae. Elevata specificità. Possibilità di conservazione del materiale colturale per successivi controlli.

° La FDA non ha approvato nessun test non colturale per l’analisi di campioni da prelievo vaginale.

° NAATs

Quando non sia possibile ottenere un esame colturale alcuni studiosi sostengono l’uso di un NAAT quando il risultato positivo sia confermato da un successivo e differente NAAT.