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DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE VULVOVAGINITI DI NATURA MICOTICA
Prof S. Guaschino, Dr F. De Seta IRCCS B Garofolo Università degli Studi di Trieste
Le patologie flogistiche vulvovaginali sostenute da miceti rappresentano a tutt’oggi una delle più frequenti cause di consultazione per lo specialista ostetrico-ginecologo. La vulvovaginite micotica è una malattia tipica dell’età riproduttiva e, per la sua diffusione ubiquitaria, per la sua frequenza e per gli aspetti debilitanti sia sul piano fisico che psichico che essa comporta, richiede di necessità una valutazione diagnostica corretta e l’applicazione di un efficace piano terapeutico.
L’agente eziologico responsabile della vulvovaginite micotica, isolato nella quasi totalità dei casi, appartiene al genere Candida. Numerose sono le specie di Candida, di cui circa dieci sono patogene per l’uomo. Se si procede alla tipizzazione, è possibile riconoscere che in circa il 70% dei casi la specie responsabile della malattia è la Candida albicans, nel 20% la C. glabrata (altrimenti detta Torulopsis glabrata), in circa il 10% sia la C. krusei che la C. tropicalis, mentre altre specie sono isolabili in meno dell’1% (C. pseudotropicalis, parapsilosis, stellatoidea, guillermondii, viswanathii, zeylanoides). Si calcola che due donne su tre manifestano almeno una volta nella vita un episodio di vulvovaginite da Candida (VVC); nel 40/50% dei casi si verifica un secondo episodio, mentre nel 5-9% si sviluppa una forma di VVC recidivante. Si definisce recidivante o complicata la presenza di 3 o più episodi di candida sintomatica all’anno.
Pur essendo annoverata tra le malattie a trasmissione sessuale, la VVC deve essere ritenuta un’infezione opportunistica di origine endogena, più che un’infezione esogena da contagio. Solo in una ridotta percentuale di casi è possibile riconoscere la presenza di fattori predisponenti, fra i quali sono da ricordare la gravidanza, il diabete mellito mal compensato, l’immunodepressione o immunocompromissione, la terapia corticosteroidea o antibiotica a largo spettro, l’assunzione di contraccettivi orali, la presenza di una concomitante malattia a trasmissione sessuale. Nei casi cosiddetti “idiopatici” è possibile che intervengano meccanismi diversi imputabili ad una particolare risposta di tipo allergico, ad abitudini igieniche o a processi di trasmissione inter o intrapersonali.
L’infezione da Candida si può manifestare in forma asintomatica, acuta o recidivante. La sintomatologia è quasi costantemente caratterizzata da prurito intenso vaginale e/o vulvare, che nelle recidive è segno evidente di componente allergica, associato a leucorrea talora scarsa, densa, con aspetto “a ricotta”. Irritazione più o meno diffusa, bruciore vulvovaginale, dispareunia e disuria sono altri sintomi spesso presenti. In particolare, il bruciore è particolarmente frequente durante la minzione a causa della frequente compresenza di escoriazioni da grattamento. All’esame obiettivo il reperto di placche bianche, caseose, parzialmente aderenti alla mucosa vaginale, al collo uterino e all’orifizio vulvare è fortemente suggestivo per una VVC. Quando prevale la sensazione di bruciore e le perdite vaginali sono poco consistenti, il sospetto clinico deve deporre per un’infezione da Torulopsis glabrata.
La diagnostica delle infezioni dovute ai miceti del genere Candida si basa su quattro capisaldi :
1. quadro clinico
2. pH
3. esame microscopico
4. esame colturale
• La misurazione del pH viene effettuata appoggiando al terzo medio della parete laterale della vagina una cartina tornasole in grado di virare il colore per valori di pH tra 3.6 e 6.1. Nelle vulvovaginiti da Candida si riscontrano valori di pH che rientrano nei limiti della norma, con un range che si estende da 4.0 a 4.5, con una massima frequenza attorno ai 4.0. Tale parametro rappresenta un importante criterio differenziale nella diagnosi delle infezioni vulvovaginale; infatti, mentre rimane nell’ambito dei valori fisiologici in caso di infezione fungina, i suoi valori si innalzano significativamente nei casi di vaginosi batterica e di infezione da Trichomonas vaginalis. Tuttavia va tenuto presente che ci sono forme di candida, quale la T.glabrata, in cui tale parametro gode di scarsa significatività essendo, tale specie, capace di sopravvivere anche a pH normale o addirittura elevato.
• L’esame microscopico a fresco del secreto vaginale trattato con soluzione salina permette l’individuazione diretta del micete, di cui si possono riconoscere le spore e, nel caso di una infezione da Candida albicans, anche la forma germinativa (fig.1 e 1a). È possibile inoltre valutare subito l’eventuale presenza di trichomonas vaginalis (il protozoo, data la sua mobilità attiva, può essere facilmente individuato sul vetrino a fresco) (fig.2), o di vaginosi batterica, che si caratterizza per la presenza di clue cells (fig.3). La preparazione del vetrino con idrossido di potassio (KOH 10-20%) rende ancora più agevole il riconoscimento della Candida, provocando la dissoluzione di elementi corpuscolati del sangue eventualmente presenti ed eliminando così parte dei fattori confondenti. La sensibilità diagnostica della preparazione con KOH è stata valutata intorno all’80%, con una specificità del 100%. Anche la colorazione con metodo di Gram permette un efficace riconoscimento delle clue cells (fig. 4) e del micete. Infatti le spore e le forme filamentose di Candida albicans risultano fortemente Gram positive .
• Esame colturale: la secrezione vaginale, prelevata mediante tampone, viene stemperata in 0.5 ml di soluzione salina sterile e insemenzata in piastre contenenti terreni selettivi per la crescita micetica. I substrati più spesso utilizzati nella pratica di laboratorio sono :
1. agar glucosio di Sabouraud al 2%
2. agar destrosio di Sabouraud modificato con Difco micobiotico
3. riso agar
4. Nervina agar secondo Grutz III
I mezzi di coltura vengono spesso addizionati di antibiotici, quali la gentamicina e il cloramfenicolo, per inibire la concomitante crescita batterica; tale pratica non sembra tuttavia aumentare significativamente la sensibilità della coltura.
Pur essendo la coltura in brodo selettivo il metodo gold standard per la diagnosi di VVC, nella pratica clinica corrente un accurato esame obiettivo e la lettura di un vetrino a fresco permettono nella grande maggioranza dei casi una rapida diagnosi dell’infezione ed una conseguente immediata prescrizione terapeutica. Nel caso d'esame microscopico negativo in presenza di sintomi evocatori, si deve procedere obbligatoriamente ad un esame colturale. La microscopia a fresco è infatti gravata da una quota di falsi negativi dovuti principalmente ad una bassa carica micetica oppure alla presenza di C. Glabrata, che non produce elementi di germinazione. La coltura, completata dalla tipizzazione e dall’antimicogramma, è sempre consigliabile nel processo di approfondimento diagnostico delle forme croniche o recidivanti.
All’aumento di incidenza delle infezioni fungine, le industrie farmaceutiche hanno risposto con un incremento della produzione di nuovi farmaci, tanto che gli anni ’90 possono a buon grado essere definiti come la decade degli antimicotici.
Come in un paradosso, l’ampia possibilità di scelta pone il medico in una non sempre facile decisione su quale sia il trattamento adeguato. A questo scopo sono state individuate delle linee guida, che, pur lasciando aperta una discreta gamma di possibilità, danno dei precisi riferimenti terapeutici, che tengono conto delle possibili circostanze in cui il medico si trova a dover operare.
Possiamo infatti suddividere le infezioni micotiche in due grandi gruppi: le FORME NON COMPLICATE e le FORME COMPLICATE (tab. 1).
COMPLICATE NON COMPLICATE
sintomatologia Severa moderata
frequenza Ricorrente sporadica
organismo specie di Candida non-Albicans Candida Albicans
ospite anormale (diabete mellito non controllato, debilitazione, immunosoppressione) normale
Tabella 1: Classificazione delle vulvovaginiti da Candida (da Sobel, Am. J. Obst. Gynecol., 1998
Linee guida per il trattamento delle vulvovaginiti di natura micotica
FORME NON COMPLICATE
Raggruppano il 90% circa delle VVC, rispondono a tutti gli schemi terapeutici a breve termine (1-7 giorni), sia locali che sistemici, con una rapida risoluzione della sintomatologia (48-72 ore) e una negativizzazione della coltura nell’80-90% dei pazienti che portano a termina la terapia.
Gli schemi terapeutici possibili sono molti; è possibile scegliere la formulazione in base alle preferenze della paziente. Il partner asintomatico non necessita di trattamento; in caso di sintomi soggettivi e/o di segni obiettivi di balanite l’uso di medicazioni topiche (latte) è in genere prontamente risolutivo.
Schemi indicativi di trattamento:
• TERAPIE ORALI:
Fluconazolo cps da 150 mg in monosomministrazione;
Itraconazolo 2 cpr/die da 100 mg per 3 giorni ;
Ketoconazolo 2 cpr/die da 200 mg per 5 giorni;
• TERAPIE TOPICHE
Tioconazolo 1 ovulo /die da 100 mg per 6 giorni;
Clotrimazolo 1 applicazione di crema vaginale (30 gr al giorno per 6 giorni;
Econazolo 1 ovulo/die da 150 mg per 6 giorni;
Miconazolo 1 ovulo/die da 100 mg per 7 giorni;
FORME COMPLICATE
Le forme complicate necessitano di un trattamento prolungato e di una personalizzazione della terapia che tenga conto degli eventuali fattori di rischio presenti (diabete non compensato, terapie antibiotiche a lungo termine concomitanti, ecc.), della specie di Candida implicata nell’infezione, delle complicanze di tipo allergico o dello stato di immunologico della paziente.
Il farmaco da somministrare deve quindi possedere alcune caratteristiche quali, ampio spettro, elevate affinità tissutali e non interazione con farmaci co-somministrati (ipoglicemizzanti orali, anticoncezionali) .
Forme recidivanti
Le donne affette da vulvovaginiti recidivanti da Candida presentano ripetuti episodi sintomatici di infezione (tre o più all’anno), indipendentemente dal trattamento effettuato in occasione del primo episodio. L’infezione si può estendere alle pieghe inguinali e alla regione perineale e perianale, con la presenza delle tipiche chiazze succenturiate eritematose e papulopustolose. La gestione di queste forme risulta particolarmente complessa, in quanto gli usuali schemi di terapia antimicotica risolvono l’attacco acuto, ma non prevengono le recidive.
La diagnosi deve basarsi sulla coltura cellulare con identificazione del micete responsabile e relativo antimicogramma. I prelievi vanno effettuati oltre che in vagina, anche nel retto e nel cavo orale; il partner va testato per presenza di miceti con esami colturali condotti a livello del solco balanoprepuziale, del cavo orale e, ove possibile, del liquido spermatico. Le esperienze riportate in letteratura sottolineano il possibile ruolo della trasmissione sessuale, soprattutto per quanto riguarda i contatti di tipo orogenitale.
I fattori di rischio noti, quali diabete mellito, contraccezione orale per la donna, scarsa igiene, abbigliamento inidoneo (pantaloni stretti, jeans, collant, salvaslip ecc.) ecc. vanno identificati e corretti, se non rimossi.
Gli schemi terapeutici attualmente ritenuti più validi prevedono un primo attacco farmacologico prolungato (14 giorni) con qualsiasi tipo di azolo per via orale o sistemica, seguito dagli schemi di mantenimento riportati in tabella, per una durata di sei mesi (tab. 2)
Terapia orale fluconazolo 150 mg alla settimana
ketoconazolo 100 mg die
itraconazolo 200 mg die i primi due giorni del ciclo mestruale
Terapia topica azoli Quotidianamente
Tabella 2: Dalle linee guida della Società Americana per le Malattie Infettive (Clin Infect Dis, 2000)
Forme non albicans
Alcune specie di Candida non-albicans sono naturalmente resistenti agli azoli, ed in particolare sono stati segnalati numerosi casi di resistenza al fluconazolo. Candida glabrata e Candida tropicalis resistono a dosaggi di fluconazolo maggiori di quelli utilizzati con successo per Candida albicans. Anche la 5-fluocitosina induce in breve tempo resistenza.
La diagnosi è solo colturale, in quanto l’esame microscopico è sovente negativo per la ricerca di pseudoife e il quadro clinico poco specifico.
Le linee guida 2000 propongono l’utilizzo di itraconazolo 200 mg/die per 3 giorni. E’ possibile inoltre somministrare per via topica ovuli di acido borico in vaselina al 2% al dosaggio di 300 mg./die per 14 giorni.
L’acido borico ha una provata azione fungistatica e moderatamente batteriostatica, ma il suo esatto meccanismo d’azione non è ancora del tutto dimostrato.
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